신청구분	매매 폐차 기타
사고유형	충돌사고 침수(담수) 침수(해수) 화재 도난 전복 전도
신 청 자	()	일반전화	- -
업체명		휴대전화	- -
제휴사접수번호		담보	자차 대물
은행명	은행 / 계좌번호 예금주

차량번호		보 험 사	:: 선택 :: 메리츠화재 롯데손해보험 현대해상 렌트카공제조합 일반 더케이손해보험 동부화재 AXA 손해보험 흥국화재해상 전세버스공제조합 KB손해보험 삼성화재 한화손해보험 롯데렌탈
차대번호		전손/분손	전손 분손 일반
제조사	:: 제조사 :: HYUNDAI KIA SSANGYONG DAEWOO/CHEVROLET SAMSUNG FOREIGN CAR ETC	모 델 명	:: 모델명 ::
년식(등록일)	년 월     예: 2014 년 01 월	변 속 기	:: 변속기 :: M/T A/T 세미오토 CVT
연 료	:: 연료 :: Diesel Gasoline LPG Gasoline/LPG Hybrid Other CNG Electric	배 기 량	cc
주행거리	km	세전출고가	원
예상수리비	원	사고발생일
발생비용	원 / 견인비,보관비,기타등
차량설명
보관지역	::선택::서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 강원 경기 경남 경북 전남 전북 충남 충북 제주 세종	보관장소
보관소연락처	- -	담 당 자
소유형태	개인 법인 공동소유 리스 기타
차 주 명		차주연락처	- -
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